[별지 제15호서식]
배출부과금 부과		□면제 □경감			대상	□연료사용 □최적방지시설 설치 명세서 □사 업 장							처리기간
													10일 (검사기간 제외)
제출인	①상 호(사업장 명칭)							②종 별			종
	③성 명(대 표 자)							④주 민 등 록 번 호
	⑤주 소								(전화번호 : )
⑥사 업 장 소 재 지									(전화번호 : )
1. 면제대상 사업장의 경우
신고명세	⑦대 상 시 설 명												⑧신청사유
	배출시설명		시설용량				방지시설명			시설용량
2. 경감대상 사업장의 경우
신고명세	⑨연료 및 원료 사용량			⑩대기오염물질의 종류(먼지,SO2, NO2)					⑪연간 대기오염물질 발생량					⑫산정명세
「대기환경보전법 시행령」 제32조 및 같은 법 시행규칙 제47조에 따라 배출부과금 부과 □면제 □연료사용 대상 □최적방지시설설치 명세서를 제출합니다. □경감 □사 업 장 년 월 일 제출인 (서명 또는 인) 경기도지사 귀하
구비서류 1. 면제대상 연료사용명세 제출자 가. 연료구매계약서 사본 1부 나. 연료사용대상 시설 및 시설용량에 관한 설명서 1부															수수료
															없 음
다. 해당 부과기간의 연료사용량을 확인할 수 있는 서류 사본 1부 라. 최적방지시설 증명자료 1부 2. 경감대상 사업장 명세서 제출자 배출시설 설치허가증 또는 배출시설설치신고증명서 사본 1부